POCUS

Point-of-care-Ultrasound (POCUS) / Mobiler Ultraschall in der Gesundheitsversorgung im ländlichen Raum vor dem Hintergrund des demografischen und des Strukturwandels

Dieter Nürnberg; Vilmar Frauendorf; Hendra Lo

Einleitung

Durch den demographischen Wandel, die Urbanisierung und den Ärztemangel droht insbesondere in ländlichen Gebieten Deutschlands eine zunehmende medizinische Unterversorgung der alternden Bevölkerung. Vor allem in der außerklinischen Ersteinschätzung von Traumata und Akut-Situationen besitzt der portable Ultraschall in vielen Ländern schon heute einen hohen Stellenwert i. Auch in anderen Bereichen wie der Palliativmedizin kann durch die ultraschallgestützte Durchführung therapeutischer Maßnahmen wie einer Ergusspunktion eine verbesserte ambulante Patientenversorgung gewährleistet werden, wodurch auch eine Entlastung des Gesundheitssystems ermöglicht werden kann ii iii. In Ländern wie Australien oder Kenia wird der portable Ultraschall aufgrund der geringen Ärztedichte und der großen räumlichen Distanzen erfolgreich seit Jahren angewandt iv v vi.

Ultraschallgerät

Abb. 1 Portables Ultraschallgerät in der Größe eines Smartphones. Durch Touchscreen, Farbkodierter Duplexfunktion sowie einen Vektor- und einen Linearschallkopf ist z.B. das Gerät Vscan Extend der Firma GE zur Bearbeitung nahezu aller ambulanten Fragestellungen geeignet.

Ziele und Methoden

Im Rahmen des Digilog Projekts sollte geklärt werden, ob der Einsatz von POCUS in ländlichen Gebieten anwendbar ist und zu einer verbesserten Patientenversorgung beitragen kann.
Um die Anwendungsmöglichkeiten und einen möglichen Zusatznutzen in verschiedenen Bereichen besser untersuchen zu können erfolgte eine Aufteilung in verschiedene Teilnehmergruppen:

  1. Palliativmediziner;
  2. Allgemeinmediziner;
  3. Notfallmediziner;
  4. Nichtärztliches Krankenpflegepersonal (z.B. Palliative-Care-Schwester).

In einem ersten Schritt (learning period 1) wurde hierzu ein strukturiertes Schulungsprogramm getestet. Um eine erste Einführung in die Methodik und die Studie zu gewähren, wurde ein jeweils dreistündiger, von der Landesärztekammer zertifizierter Workshop veranstaltet. Hierbei wurden neben einer prägnanten Studienvorstellung auch die Grundlagen des POCUS an praktischen Beispielen vermittelt. Da sich die Schwerpunkte bzw. die Vorkenntnisse in der alltäglichen Patientenversorgung durch Palliativ-, Allgemein-, Notfallmedizinern und Pflegepersonal unterschieden, wurde Wert auf eine jeweilige Anpassung der theoretischen und praktischen Inhalte gelegt. Anschließend konnten die Teilnehmer unter Anleitung erste Erfahrungen im Umgang mit dem portablen VScan-Ultraschallgeräten der Firma GE durch Untersuchung mehrerer Probanden erlangen (hands-on-Training).
Während der gemeinsamen Schulung erhielten die Studienleiter einen Überblick über den jeweiligen Kenntnisstand der Teilnehmer.
In einem zweiten Schritt (learning period 2) erfolgte eine angeleitete Selbst-Übungsphase von 10 bis 14 Tagen zunächst ohne Dokumentation aber mit Konsultationsmöglichkeit durch die Studienanleiter.
Im Anschluss (learning period 3) in einem dritten Schritt erfolgte eine gezielte Anwendung in der prästationären, primär häuslichen, allgemein- wie palliativmedizinischen Versorgung durch teilnehmende Ärzte erfolgen. Mithilfe eines einheitlichen Erhebungsbogens, wurde untersucht in welchen Situationen der portable Schall besonders oft Anwendung findet. Am Ende des Erhebungsbogens beurteilten die teilnehmenden Ärzte die Auswirkungen der sonographischen Befunde auf die weitere Behandlung, wodurch der Einfluss auf die Versorgungsqualität eingeschätzt werden sollte.

Auch während der acht- bis zwölfwöchigen Erhebungsphase erhielten die Teilnehmer weitere Unterstützung durch gezielte Konsultationen der Studienbegleiter in Form von Telefonkonsultationen oder weiteren Vor-Ort-Anleitungen. Somit konnte eine ausreichende Untersuchungssicherheit (Ergebnisqualität) ungeachtet der Vorkenntnisse erreicht werden.

POCUS-Erhebungsbogen

Abb. 2 Einheitlicher POCUS-Erhebungsbogen, auf welchem neben der Akutsymptomatik, die aktuellen Untersuchungsergebnisse sowie der Einfluss auf die weitere Behandlung erhoben werden sollte.

Ergebnisse

Von 96 in Nordwestbrandenburg angeschriebenen Haus- und/ oder Palliativärzten beteiligten sich zunächst 14 an dem Schulungsprogramm. Für eine Studienteilnahme mit Anwendung in der ärztlichen Praxis konnten insgesamt 11 Ärzte in dem Zeitraum zwischen März und Oktober 2018 gewonnen werden. Hiervon wiesen 7 Teilnehmer ausreichende Ultraschallkenntnisse auf. Für 4 ultraschallunerfahrene Ärzte wurde ein intensiverer Support durch Supervision ambulanter Untersuchungen angeboten. Es zeigte sich ein sehr heterogenes Anwendungsverhalten.

Abb. 3 Für die Studienteilnahme konnten insgesamt 11 Ärzte in der ärztlichen Praxis in Nordwestbrandenburg gewonnen werden. Hiervon wiesen 7 Teilnehmer ausreichende Ultraschallkenntnisse, 4 Teilnehmer sind ultraschallunerfahren

Insgesamt wurden in der Gruppe der Allgemein- und Palliativmediziner bisher mehr als 110 Patienten bei Hausbesuchen mittels Ultraschalls untersucht.
Bis Oktober 2018 wurden 64 Erhebungsbögen von Allgemein- und Palliativmedizinern ausgewertet, wobei als häufigste Leitsymptome Luftnot und Schmerz angegeben wurden. Entsprechend der Beschwerden wurden die Lunge und das Abdomen am häufigsten untersucht. Im Falle pathologischer Befunde zeigte sich häufig das Vorliegen von Aszites oder Pleuraergüssen, was auf die Vielzahl palliativer Patienten zurückzuführen ist.
Weitere Ergebnisse sind in Tabelle 1 dargestellt.
Wenngleich nur in 10 Einsätzen direkte gezielte Interventionen (Punktionen) erfolgten, hatte die gezielte Ultraschalluntersuchung doch in mehr als 2/3 aller Fälle einen Einfluss auf die weitere Behandlung, insbesondere auf die Entscheidung zur Medikation (Dosisanpassung) sowie bezüglich einer stationären Einweisung.

l

Leitsymptom

n

%

Untersuchungsschwerpunkt

n

%

Luftnot

29

44,6

Abdomen

49

75,4

Schmerz

28

43,1

Lunge

40

61,5

Übelkeit/ Erbrechen

13

20,0

Urogenital

32

49,2

Obstipation/Meteorismus

8

12,3

Herz

25

38,5

Fieber

4

6,2

Extremitäten

10

15,4

Harnverhalt

3

4,6

Ikterus

2

3,1

Auswirkung auf Behandlung

n

%

Extremitätenschwellung

2

3,1

ja

44

67,7

Schock

1

1,5

nein

18

27,7

Bewegungseinschränkung

1

1,5

k. A.

2

3,1

Sonstiges

4

6,2

Interventionen (Punktion)

10

15,4

k. A.

3

4,6

Änderung der Medikation

23

35,4

Stationäre Einweisung

9

13,8

Tabelle 1:

Ergebnisse – Leitsymptome, Untersuchungsschwerpunkt und Auswirkung der portablen sonographischen Befunde auf die weitere Behandlung

Aus verschiedenen Gründen konnten bei den Notfallmedizinern nicht ausreichend Patienten eingeschlossen werden. Der Einsatz in dieser Anwendungsgruppe war durch bürokratische Hürden erheblich erschwert und brachte nach Überwindung derselben nur eine geringe Einsatzhäufigkeit (7) innerhalb von 8 Wochen.

Ein strukturiertes Schulungsprogramm für die Gruppe der Nichtärzte, in diesem Falle Palliative-Care-Schwestern im SAPV-Einsatz ist zwischenzeitlich angelaufen. Eine Auswertung steht aus. Die Motivation zur Anwendung ist nach anfänglichem Eindruck hoch und Machbarkeit bei eingeschränkten Fragestellungen gegeben.

Perspektive

Personeller Engpass an hochqualifiziertem Personal in ländlichen Gebieten könnte Probleme in der Umsetzung des POCUS darstellen. Das vorgestellte Konzept des Sono-Teleconsulting vom IHP (Ortmann et al)i auf dem 42. Dreiländertreffen SGUM, DEGUM, ÖGUM erlaubt die Verwendung eines mobilen Ultraschallgeräts in der Flächenversorgung mit zusätzlicher Live-Konferenzschaltung zu einem Ultraschall-Experten, der in seiner Klinik/Ambulanz verbleibt.

Es werden nicht nur die Ultraschallbilder live an einen Experten übermittelt, es ermöglicht simultan auch einen visuellen Eindruck über den Patienten, die Handhabung des Ultraschallgerätes, die Schallkopfführung (Schnittführung) sowie eine Sprachverbindung in einer Live-Konferenz zwischen dem vor-Ort Behandler (ggf. Nichtarzt) und dem zugeschalteten Ultraschall-Experten.

Sono-Teleconsulting

Abb. 1 Portables Ultraschallgerät in der Größe eines Smartphones. Durch Touchscreen, Farbkodierter Duplexfunktion sowie einen Vektor- und einen Linearschallkopf ist z.B. das Gerät Vscan Extend der Firma GE zur Bearbeitung nahezu aller ambulanten Fragestellungen geeignet.

Eine erste drahtgebundene Anwendung wurde mit dem Ultraschallgerät des amerikanischen Herstellers Interson erfolgreich umgesetzt. Eine drahtlose Verwendung mittels VScan Gerätes von Generell Electrics ist in der Erprobung im Land Brandenburg in den Ruppiner Kliniken Neuruppin und den MOL-Kliniken in Wriezen und Strausberg. Das Sono-Teleconsulting lässt sich bereits bei 30% Auslastung einer 3G Mobilfunkanbindung technisch umsetzen. Das Mobilfunknetz in Brandenburg weist seit Jahren Lücken auf, was der flächendeckenden Umsetzung des Konzeptes Schwierigkeit bereitet könnte. Es werden derzeit beispielweise durch die Website https://www.funkloch-brandenburg.de gemeldete Funklöcher anhand von Geo-Koordinaten registriert und gespeichert, um Verantwortliche in Landesregierung und Mobilfunkbetreiber zu einer schnellen Lösungsfindung zu bewegen.

Resümee/ Schlussfolgerung

Anhand der vorliegenden Studie konnte bisher gezeigt werden, dass ein individuell angepasstes Schulungsprogramm durchaus geeignet ist, auch weniger ultraschallerfahrenen Ärzten eine sichere Handhabung eines portablen Ultraschallgerätes zur Beantwortung einfacher klinischer Fragegestellungen zu ermöglichen. Aufgrund der hohen Nutzungsbereitschaft seitens der teilnehmenden Ärzte erhoffen wir uns einen diagnostischen Zugewinn in der Prähospitalphase und damit eine verbesserte Patientenversorgung in ländlichen Gebieten. Zur Einschätzung hierzu bedarf es einer breiteren Anwendung mit abschließender Auswertung noch ausstehender weiterer Untersuchungen unter Einbeziehung zusätzlicher Bereiche der ambulanten Medizin.

Literaturverzeichnis

Nürnberg, D. et al., Ultrasound in palliative care medicine. I. Z Gastroenterol, 2015. 53(5): 409-16
Nürnberg, D., et al., Ultrasound in palliative care medicine II. Z Gastroenterol, 2017. 55(6): 582-591
Bell, G., et al., A pilot training program for point-of-care ultrasound in Kenya. Afr J Emerg Med. 2016 Sep. 6(3): 132-137.
Wanjiku, G.W., et al., Assesing a novel point-of-care ultrasound training program for rural healthcare providers in Kenya. BMC Health Serv Res. 2018 Aug 6. 18(1): 607.
Dietrich, C.F., et al, Point of Care Ultrasound: A WFUMB Posistion Paper. Ultrasound Med Biol. 2017 Jan. 43(1): 48-58
Ortmann, S., et al., Sono-Teleconsulting. Ultraschall in Med. 2018. 39(S 01): S21

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